Szkoła Podstawowa im. Mikołaja Kopernika w Zadusznikach

Kształcenie ogólne w placówkach oświatowych na terenie gminy Wielgie

FEKP.08.27-IZ.00-0011/24

Data złożenia karty:.................................. ………                                                                                  

FORMULARZ   ZGŁOSZENIOWY

do udziału w projekcie: „ Kształcenie ogólne w placówkach oświatowych na terenie gminy Wielgie”

1.        Dane osobowe ucznia

imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………

nr ewidencyjny PESEL......................................................... …………………………………………

kraj ……………………………………………………… obywatelstwo …………………………

adres zamieszkania

ul.................................................. …………nr domu…………. nr lokalu........ ………………………………

kod poczt. ……………………………..miejscowość............ ………………………

powiat.................................... województwo…………………………………………………. gmina…………………………..

Numer telefonu kontaktowego …………………………………………………………………………………………….

Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………………………

2.   Informacje o szkole

pełna nazwa szkoły ………………………………………………………………………………………………………
klasa …………. planowana data zakończenia edukacji w placówce 31.08. ………r.

Rodzaj wsparcia: ………………………………………………………………………………………………………

3.      Oświadczenia uczestnika

·         Oświadczam, iż posiadam orzeczenie/a o niepełnosprawności

⬜ NIE   ⬜ TAK

·         Oświadczam, iż jestem osobą, która potrzebuje dostosowania przestrzeni z uwagi na niepełnosprawność ruchową

⬜ NIE   ⬜ TAK

(opisz nam swoją potrzebę)…………………………………………….……………

·         Oświadczam, iż potrzebuje zapewnienia specjalistycznych materiałów w formie dostępu (np. w języku migowym)

⬜ NIE   ⬜ TAK

 (opisz nam swoją potrzebę)……………………………………………………..……

·         Oświadczam, iż potrzebuję zapewnienia systemu wspomagającego słyszenie

⬜ NIE   ⬜ TAK

(opisz nam swoją potrzebę)…………………………………………………………..…

·         Oświadczam, iż potrzebuję zapewnienia tłumacza języka migowego

⬜ NIE   ⬜ TAK

(opisz nam swoją potrzebę)…………………………………………………………………

·         Oświadczam, że mam inną szczególną potrzebę, która ułatwi mój udział w projekcie

⬜ NIE   ⬜ TAK

·          (opisz nam swoją potrzebę)…………………………………………………………………

·         Oświadczam, iż  jestem osobą obcego pochodzenia

⬜ NIE   ⬜ TAK

·         Oświadczam, iż  jestem osobą pochodzącą  z krajów trzecich

⬜ NIE   ⬜ TAK

·         Oświadczam, iż  jestem osobą należąca do mniejszości, w tym społeczności marginalizowanych takich jak Romowie

⬜ NIE   ⬜ TAK

·         Oświadczam, iż  jestem osobą  w kryzysie bezdomności lub dotkniętych wykluczeniem z dostępu do mieszkań

⬜ NIE   ⬜ TAK

·         Oświadczam, iż  jestem osobą pochodząca z obszarów wiejskich

      ⬜ NIE   ⬜ TAK

4.      Oświadczam, iż moje dziecko należy do grupy uczniów ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi i rozwojowymi wynikającymi z okoliczności wymienionych w rozporządzeniu MEN o pomocy psychologiczno – pedagogicznej:

   ⬜ z niepełnosprawności;

   ⬜ z niedostosowania społecznego

   ⬜ z zagrożenia niedostosowaniem społecznym

   ⬜ z zaburzeń zachowania lub emocji

   ⬜ ze szczególnych uzdolnień

   ⬜ ze specyficznych trudności w uczeniu się

   ⬜ z deficytów kompetencji i zaburzeń sprawności językowych

   ⬜ z choroby przewlekłej

   ⬜ z sytuacji kryzysowych lub traumatycznych

   ⬜ z niepowodzeń edukacyjnych

     ⬜ z zaniedbań środowiskowych związanych z sytuacją bytową ucznia i jego rodziny,      sposobem spędzania czasu wolnego i kontaktami środowiskowymi;

     ⬜ z trudności adaptacyjnych związanych z różnicami kulturowymi lub ze zmianą środowiska edukacyjnego, w tym związanych z wcześniejszym kształceniem za granicą.

Ponadto oświadczam, że:

Zamieszkuję w rozumieniu Kodeksu cywilnego  pracuję lub uczę się na terenie województwa kujawsko-pomorskiego.

Zostałam/łem poinformowana/y, że projekt  współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach Priorytetu 8 Fundusze europejskie na wsparcie w obszarze rynku pracy, edukacji i włączenia społecznego, Działania 08.27 Kształcenie ogólne OPPT

Dane podane przeze mnie w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na nieodpłatne: używanie wizerunku uczestniczki/uczestnika projektu bez konieczności każdorazowego jego zatwierdzania, w tym w formie zdjęć, nagrań, obróbkę, powielanie i wielokrotne rozpowszechnianie jakąkolwiek techniką na wszelkich nośnikach, wyłącznie na potrzeby niekomercyjnej działalności prowadzonej przez Gminę Wielgie oraz Województwo Kujawsko-Pomorskie, w tym w celach promocyjno-informacyjnych projektu oraz na potrzeby wypełniania przez Województwo Kujawsko-Pomorskie obowiązków zawartych w umowie o dofinansowanie projektu, w tym związanych z komunikacją i widocznością. Niniejsza zgoda jest nieodpłatna, nie jest ograniczona ilościowo, czasowo ani terytorialnie.

5.      Zobowiązanie

W przypadku zakwalifikowania do projektu zobowiązuję się  do przekazania informacji dotyczących  sytuacji  po zakończeniu udziału w Projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału)

……………………………..                                      ……………………………………..

Miejscowość, data                                                    podpis rodzica/opiekuna prawnego